Fissure anale

Une fissure anale est une petite déchirure de la muqueuse du canal anal. Elle est habituellement causée par le passage de selles dures ou volumineuses. Elle provoque une douleur vive sur le moment, souvent suivie d’une douleur sourde ou d’une sensation de brûlure qui dure de quelques minutes à quelques heures. Une petite quantité de sang rouge vif sur le papier hygiénique, ou à la surface des selles, fait souvent partie du tableau.

Ce qu’est une fissure anale, et ce qu’elle n’est pas

Une fissure est une déchirure. Ce n’est pas une excroissance, et ce n’est pas une hémorroïde. Les hémorroïdes sont des vaisseaux sanguins enflés; elles causent plutôt des démangeaisons, une bosse ou des saignements sans beaucoup de douleur. Une fissure cause une douleur vive et bien distincte au moment d’aller à la selle. Les deux sont faciles à confondre et ne se traitent pas de la même façon. C’est une des raisons pour lesquelles un examen vaut la peine, plutôt que de se fier à des suppositions.

Les fissures se décrivent aussi selon leur durée plutôt que selon l’intensité de la douleur. Une fissure qui guérit en six à huit semaines est dite aiguë. Une fissure qui persiste au-delà est dite chronique. Elle est souvent maintenue ouverte par un spasme du muscle situé en dessous, ce qui réduit l’apport de sang à la déchirure et ralentit la guérison. Environ 90 % se trouvent sur la ligne médiane, à l’avant ou à l’arrière de l’orifice anal. Une fissure située ailleurs amène les cliniciens et cliniciennes au Canada à chercher une autre cause, comme la maladie de Crohn ou une infection.

Signes et symptômes

• Douleur vive ou sensation de déchirure pendant une selle
• Douleur sourde ou sensation de brûlure qui se poursuit de quelques minutes à quelques heures après
• Petites quantités de sang rouge vif sur le papier hygiénique ou à la surface des selles
• Petite déchirure ou fente visible à l’orifice anal
• Spasme ou contraction du muscle anal
• Petit repli de peau ou petite bosse près de la déchirure, lorsque la fissure est présente depuis longtemps
• Le fait de retarder les selles pour éviter la douleur, ce qui tend à aggraver la constipation

Ce dernier point compte plus qu’il n’y paraît. La douleur pousse à retarder les selles, ce retard rend les selles plus dures, et des selles plus dures rouvrent la déchirure. C’est pourquoi les soins commencent habituellement par l’intestin plutôt que par la déchirure elle-même.

Ce qui augmente le risque

Certains facteurs de risque ne peuvent pas être modifiés :

• La maladie de Crohn et d’autres maladies inflammatoires de l’intestin
• L’accouchement et les semaines qui suivent
• Une chirurgie anale antérieure ou des cicatrices
• Un tonus de repos plus élevé du muscle sphincter anal interne

D’autres peuvent souvent être améliorés, habituellement avec le soutien d’une équipe soignante :

• La constipation et les efforts de poussée pour évacuer des selles dures
• Un faible apport en fibres et une consommation insuffisante de liquides
• Des épisodes répétés de diarrhée, et de longues périodes passées assis sur la toilette

Comment on diagnostique une fissure anale au Canada

Le diagnostic repose sur vos antécédents et sur un examen physique, plutôt que sur un examen d’imagerie ou une prise de sang. Dans son cheminement clinique provincial pour les affections périanales, Alberta Health Services indique qu’aucune évaluation n’est complète sans un toucher rectal, en plus de l’inspection de la peau et de l’évaluation du tonus musculaire. L’examen est toutefois parfois reporté jusqu’à ce que la douleur soit mieux maîtrisée. Une coloscopie ou une sigmoïdoscopie flexible est prévue en présence de signes d’alarme, lorsque des saignements rectaux sont nouveaux chez un adulte plus âgé, ou lorsque la fissure se trouve hors de la ligne médiane. Le but est de rechercher une maladie inflammatoire de l’intestin ou une excroissance.

Traitement et prise en charge au quotidien

Au Canada, les soins visent d’abord l’intestin, car une déchirure sans cesse rouverte par des selles dures a peu de chances de se refermer. Selon depuis combien de temps vous avez des symptômes et ce que vous avez déjà essayé, une équipe soignante peut discuter avec vous des options suivantes :

• Une prise en charge intestinale pour garder les selles molles, notamment des fibres alimentaires, une quantité suffisante de liquides et des agents de masse comme le psyllium
• Des bains de siège et des mesures d’hygiène simples pour le confort, ainsi que des changements aux habitudes à la toilette qui réduisent les efforts de poussée
• Des traitements topiques sur ordonnance appliqués sur la région anale, dont des inhibiteurs calciques comme le diltiazem ou la nifédipine, et des préparations de nitrates
• Une injection de toxine botulique dans le sphincter anal interne, offerte par des chirurgiens et chirurgiennes pour les fissures qui persistent
• Une chirurgie, le plus souvent une sphinctérotomie latérale interne, pour les fissures chroniques qui ne se sont pas résorbées avec les soins conservateurs et les traitements topiques

Le cheminement de l’Alberta suggère de réévaluer après environ six semaines de soins conservateurs. Si la fissure ne s’est pas résorbée, il propose un deuxième essai de six semaines avant d’envisager une orientation en chirurgie. Les délais varient d’une personne à l’autre. Ces décisions vous appartiennent, à vous et à votre clinicien ou clinicienne, et rien sur cette page ne constitue une recommandation à leur sujet.

Quand consulter un médecin

• Des saignements rectaux abondants, qui reviennent, ou mêlés aux selles plutôt qu’à leur surface, surtout si vous avez plus de 50 ans
• De la fièvre, des frissons, une rougeur qui s’étend ou une bosse douloureuse près de l’anus, ce qui peut indiquer un abcès
• Une perte de poids involontaire, tout changement persistant des habitudes intestinales, ou une fissure qui n’a pas guéri après plusieurs semaines de soins; tous ces cas justifient une évaluation rapide

Pourquoi la recherche clinique est importante pour la fissure anale

La plupart des fissures se résorbent avec des fibres, des bains de siège et un traitement topique. Une minorité ne se résorbe pas. La principale question en suspens est de savoir comment aider ce groupe sans le faible risque de problèmes de continence durables associé à l’incision du muscle sphincter. Des études comparent des agents topiques entre eux, testent la technique et le point d’injection de la toxine botulique, évaluent des opérations qui préservent le sphincter, comme la fissurectomie avec lambeau d’avancement, et examinent des approches combinées. Prévoir à l’avance qui développera une fissure chronique est aussi une question de recherche active. Les essais dans ce domaine sont plus petits et moins fréquents que pour les grandes maladies digestives.

Les études cliniques permettent de répondre à ces questions. La participation est volontaire. Vous donnez votre consentement éclairé avant que quoi que ce soit commence, et vous pouvez arrêter en tout temps sans que cela touche les soins que vous recevez de votre propre médecin. Un coordonnateur ou une coordonnatrice de recherche vous expliquera les visites, les examens éventuels et le suivi avant que vous décidiez. Personne ne peut dire à l’avance si une étude vous aidera personnellement.

En savoir plus grâce à des sources canadiennes

• Alberta Health Services : cheminement clinique provincial en soins primaires pour les maladies périanales
• Journal de l’Association médicale canadienne : fissures anales
• Le Médecin de famille canadien : traitements topiques de la fissure anale
• Société gastro-intestinale : constipation